Das Sozialgericht Karlsruhe hat sich am 19.09.2025 (AZ S 5 KR 2723/23) mit der Frage befasst, unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus eine vollstationäre Vergütung verlangen kann, wenn der Eingriff nach AOP-Katalog grundsätzlich ambulant durchzuführen ist und welche Anforderungen an die Angabe des Grundes der Aufnahme im Sinne des § 301 SGB V zu stellen sind.

Hintergrund:

Klägerin ist die Trägerin der A. Kliniken, die mit der beklagten Krankenkasse um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung stritt. Nach einer Kreuzbandverletzung wurde eine gesetzlich versicherte Patientin drei Tage lang stationär behandelt.

Die Klinik kodierte arthroskopische Knieeingriffe, die beide in der AOP-Anlage 1 gelistet und somit in der Regel ambulant zu erbringen sind. Die Krankenkasse verweigerte daraufhin die Zahlung, da die Klinik weder im Rahmen der Abrechnung noch in einer ergänzenden Mitteilung fallindividuell erläutert hatte, weshalb im konkreten Fall eine stationäre Aufnahme medizinisch notwendig gewesen sei.

Die nachträglich übersandte Begründung beschrieb zwar Schmerzen, Drainagen und einen Schmerzkatheter, blieb jedoch aus Sicht der Kasse pauschal und nicht auf die Situation vor der Aufnahme gerichtet.

Entscheidung:

Das Sozialgericht Karlsruhe wies die Klage auf Vergütung in Höhe von circa 4000 € ab. Ein Vergütungsanspruch sei nicht fällig geworden, da die Klinik ihrer Verpflichtung nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V nicht nachgekommen sei, einen nachvollziehbaren Grund der Aufnahme zu übermitteln.

Bei Leistungen, die nach dem AOP-Katalog regelmäßig ambulant erbracht werden, müsse das Krankenhaus aktiv und substantiiert darlegen, weshalb ausnahmsweise eine stationäre Durchführung erforderlich war, etwa aufgrund besonderer medizinischer oder sozialer Kontextfaktoren. Diese Begründung müsse zutreffend, vollständig und fallindividuell erfolgen. Formelhafte Standardformulierungen reichen dafür nicht aus. Die von der Klägerin dargestellten Umstände bezogen sich nach Auffassung des Gerichts im Kern auf den postoperativen Verlauf, nicht jedoch auf die vorgelagerten Entscheidungsgründe für die stationäre Aufnahme.

Damit konnte die Kasse keine erste Plausibilitätsprüfung vornehmen, sodass die Abrechnung insgesamt als nicht ordnungsgemäß galt. Somit trägt die Klägerin die Kosten.

RA Michael Lennartz

lennmed.de Rechtsanwälte

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Stichworte: Medizinrecht, Krankenhausbehandlung, Vergütung, Vollstationär statt ambulant