Skip to main content

Falscher Arzt – Rückerstattungspflicht an Krankenkasse?

Das Bundessozialgericht (BSG) entschied am 26.4.2022 (Az. B 1 KR 26/21 R) über den Vergütungsanspruch beziehungsweise die Rückerstattungsplicht eines Krankenhauses gegenüber einer Krankenkasse bei Operationen, bei denen ein Nichtarzt mitgewirkt hatte.

Der Sachverhalt

Ein Mann hatte durch Vorlage gefälschter Zeugnisse seine Approbation erlangt, obschon er keine Prüfung zum Arzt abgelegt hatte. Das Krankenhaus beschäftigte ihn daraufhin im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nachdem die Täuschung bekannt wurde, zog die zuständige Behörde die Approbation wieder ein. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus daraufhin vollständige Rückerstattung der Behandlungen, bei denen der vermeintliche Arzt mitgewirkt hatte. Dies waren insgesamt 14 stationäre Behandlungen. Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, verurteilte das Landessozialgericht das Krankenhaus hingegen zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle.

Die Entscheidung

Das BSG entschied nun, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet sei. Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt habe, bestehe wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch, so das BSG. Voraussetzung für das Vorliegen einer solchen ärztlichen Leistung sei nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt.

Die Approbation sei dabei notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spreche im Sinne einer widerlegbaren Vermutung dafür, dass der Betreffende über die durch das Bestehen der ärztlichen Prüfung nachzuweisende medizinische Mindestqualität verfüge, jedoch fingiere sie diese nicht. Es kann also dahinstehen, ob die vorgenommene Behandlung des Nichtarztes fehlerfrei war oder nicht. Fehle es an medizinischen Mindestqualifikation sei dadurch der Arztvorbehalt verletzt.

Der Vergütungsanspruch sei indes nur dann ausgeschlossen, sofern der Nichtarzt an den Behandlungen der Versicherten mitgewirkt habe. Folglich seien eigenständig abgrenzbare Behandlungsschritte vom Ausschluss der Vergütung nicht betroffen.

RA Michael Lennartz

lennmed.de Rechtsanwälte

Bonn | Berlin | Baden-Baden