Operationen von Katarakten (bekannt als "grauer Star") werden heute regelmäßig unter Einsatz eines sog. Femtosekundenlasers durchgeführt. Doch für privat Krankenversicherte und Beihilfeberechtigte kommt im Nachhinein nach wie vor oft ein böses Erwachen, weil Beihilfestellen oder PKV die Erstattung der Kosten der Operation verweigern.

Problem:

Die Kostenträger verweigern die Erstattung der abgerechneten Kosten der lasergestützten Operation regelmäßig mit dem Argument, diese Eingriffstechnik sei medizinisch nicht notwendig. Da die Kostenträger nur Kosten medizinisch erforderlicher Behandlungen erstatten müssten, müsse der Patient die Kosten des Eingriffs selbst tragen.

Die Entscheidung:

Diese Verweigerung der Erstattung ist nicht berechtigt. Sie widerspricht nicht nur dem Meinungsstand in der ophtalmologischen Wissenschaft, sondern auch der inzwischen gefestigten erstinstanzlichen Rechtsprechung. Entscheidend für die Frage der medizinischen Notwendigkeit und damit die Erstattungsfähigkeit ist, ob die lasergestützte Schnitttechnik einen medizinischen Mehrwert gegenüber den hergebrachten manuellen Operationstechniken hat. Die Argumentation der Kostenträger lautet regelmäßig, dies sei nicht der Fall, die OP sei mithin nur teurer, nicht besser und deshalb auch nicht notwendig.

Diese Begründung geht aber fehl, wie beispielhaft die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Köln vom 10.11.2016 (Az.: 1 K 3094/16) zeigt. Das Gericht führt unter Berufung auf eine Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft aus, dass die laserbasierte Technik die Operation signifikant sicherer macht. Namentlich sei das Risiko von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten, OP induzierter Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit deutlich geringer.

Bestätigende Urteile

Nahezu gleichlautend sind auch Entscheidungen des VG Koblenz (Urteil v. 03.02.2016, Az.: 5 K 950/16), des VG München (Urteil v. 08.12.2016, Az.: M 17 K 16.483), des VG Düsseldorf (Beschluss v. 24.06.2015, 26 K 4701/14) und für den Bereich der PKV des Amtsgerichts Reutlingen (Urteil v. 29.04.2015, Az.: 5 C 1396/14) und des Amtsgerichts Köln (Urteil v. 12.01.2015, Az.: 146 C 186/13). Gemeinsam ist allen diesen Entscheidungen, dass sie keineswegs - wie die Kostenträger gern behaupten - auf Besonderheiten des jeweils einzelnen Patienten bezogen sind, sondern abstrakt-generell den Mehrwert der femtosekundenlaser-basierten Operation feststellen.

Die Erstattungsfähigkeit ist mithin (wenn auch instanzgerichtliche) gefestigte Rechtsprechung. Zu beachten bleibt, dass die in der Regel erfolgende Abrechnung der Gebührenordnungsposition 5855 GOÄ nach § 5 Abs. 3 S. 2, Abs. 2 S. 4 GOÄ in der Regel nur mit dem Steigerungsfaktor 1,8 liquidiert werden darf. Ein darüber hinausreichender Steigerungsfaktor muss ausführlich begründet werden.

RA Anno Haak, LL.M. Medizinrecht
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