Das Sozialgericht (SG) München hatte sich einmal mehr mit einer Auffälligkeitsprüfung betreffend die Abrechnung eines Oralchirurgen zu befassen und hat den in vielerlei Hinsicht weiten Ermessensspielraum der Prüfungsstellen entsprechend gängiger Judikatur einmal mehr bestätigt (Urt. v. 08.06.2018, Az.: S 21 KA 5040/17).

Der Fall

Der Kläger, ein niedergelassener, fast ausschließlich auf Zuweisung operativ tätiger Fachzahnarzt für Oralchirurgie, hatte in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen des Jahres 2013 bei der GOÄ Position 2381 (einfache Hautlappenplastik) den Landesdurchschnitt in der Vergleichsgruppe um 1.179 % bzw. 1.570 % überschritten. Dies hatte die Prüfungsstelle zum Anlass von Kürzungen auf das ihres Erachtens vertretbare Maß der Übersteigung des Durchschnitts um 146 % bzw. 178 % genommen. Alles in allem belief sich die Honorarkürzung so auf knapp 6.000,- €.  

Der Kläger klagte gegen die Kürzungsbescheide, insbesondere wegen der Anwendung der nachrangigen statistischen Vergleichsprüfung und weil die Vergleichsgruppe falsch gebildet worden sei. Die Prüfungsstelle hatte dem Abrechnungsverhalten des Klägers insofern den Landesdurchschnitt niedergelassener MKG-Chirurgen gegenübergestellt. Der Kläger meint, er habe ein anderes Leistungsspektrum als MKG-Chirurgen.

Die Entscheidung

Das SG beurteilte das anders und wies die Klage ab. Zwar sei dem Kläger zuzugeben, dass die statistische Durchschnittsprüfung seit 2004 nicht mehr die Regelprüfmethode, sondern nachrangig sei. Allerdings sei den Vertragspartnern auf Landesebene nach § 106 Abs. 2 S. 4 SGB V a. F. anheimgestellt worden, die statistische Vergleichsprüfung weiterhin zu nutzen. Davon haben die Vertragspartner in Bayern mit der Prüfvereinbarung auch Gebrauch gemacht. Die Methode sei demnach zulässig. 

Die Vergleichsgruppenbildung sei nicht zu beanstanden. Die Leistungsspektren niedergelassener Zahnärzte seien in aller Regel anders als im humanmedizinischen Bereich relativ homogen, so dass eine große Ausdifferenzierung nach vergleichbaren Leistungsspektren normaler Weise im zahnärztlichen Bereich nicht erforderlich sei.

Vergleichsgruppe MKG-Chirurgen ausreichend

Das sei im Fall zwar anders, weil der Kläger ausschließlich operativ tätiger Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist. Dem habe die Prüfungsstelle indes Rechnung getragen, weil sie als Vergleichsmaßstab eben MKG-Chirurgen herangezogen habe. Das sei auch nicht zu beanstanden. 

Eine vollkommene Identität von Leistungsspektren sei nie zu erreichen. Eine verfeinerte Vergleichsgruppenbildung nur mit anderen Fachzahnärzten für Oralchirurgie sei aber nicht erforderlich. Zunächst seien Oralchirurgen nicht auf die Chirurgie beschränkt, vielmehr auch vertragsarztrechtlich ebenfalls berechtigt, allgemeinzahnärztlich tätig zu werden (anders als Fachärzte in der Humanmedizin). Damit sei ein Oralchirurg, der ausschließlich auf Zuweisung operativ tätig sei, eher mit MKG-Chirurgen als mit seinen Fachzahnarztkollegen zu vergleichen, die in der Mehrzahl auch allgemeinzahnärztliche Leistungen erbrächten. Ihren weiten Entscheidungsspielraum bei der Vergleichsgruppenbildung habe die Prüfungsstelle damit jedenfalls nicht überschritten. 

Dass MKG-Chirurgen auch gegenüber der KV abrechnen können, ändere daran nichts, weil wegen des Splittingverbotes jedenfalls Fall für Fall dennoch Vergleichbarkeit bestehe. Die Kürzung auf mehr als 100 % Überschreitung (Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis) sei ermessensfehlerfrei, ja sogar relativ moderat. 

RA Anno Haak, LL.M. Medizinrecht
lennmed.de Rechtsanwälte
Bonn / Berlin / Baden-Baden

Stichworte: Vertragsarztrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung, Oralchirurg, Regress, Vergleichsgruppenbildung, statistische Vergleichsprüfung, Zahnarzt