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Pflichtwidrige Privatabrechnung statt vertragsärztlicher Behandlung

Führt ein Vertragsarzt eine Behandlung durch und rechnet diese privat ab, nachdem er sich am selben Tag zuvor geweigert hat, dieselbe Patientin wegen kapazitätsmäßiger Überlastung als GKV-Versicherte zu behandeln, verstößt er hierdurch gegen das Sachleistungsprinzip sowie gegen die Vorschrift des § 128 Abs. 5a SGB V. Die Verhängung eines Bußgeldbescheids in Höhe von 2.500 € ist in diesen Zusammenhang rechtmäßig, wie kürzlich das Sozialgericht München mit Urteil vom 23.04.2021 (S 28 KA 116/18) entschied.

Der (verkürzte) Fall

Der gegen den Disziplinarbescheid klagende Arzt ist Facharzt für Augenheilkunde und war zum streitgegenständlichen Zeitpunkt in Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Jahr 2015 nahm eine Patientin wegen schmerzhafter Rötung und Schwellung ihres Auges einen Termin in der Praxis des Klägers wahr und wurde bei Aufnahme am Empfang gefragt, ob sie in diesem Quartal bereits bei einem Augenarzt gewesen sei. Dies bejahte die Patientin. Daraufhin sei ihr gesagt worden, dass sie die Behandlung bezahlen müsse, weil diese nicht mehr bei der Krankenkasse abgerechnet werden könne. Um eine Untersuchung und Behandlung zu erhalten, unterzeichnete die Patientin eine „Zweitmeinungs-Einverständniserklärung“ hinsichtlich einer ausschließlichen Privatleistung und bezahlte 40 €. Der Augenarzt führte darauf seine Behandlung durch, bei welcher er dann auch einen kleinen kurativen chirurgischen Eingriff vornahm. Die Grundpauschale und die chirurgische Leistung rechnete der Augenarzt gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab.

Im Nachgang beschwerte sich die Patientin über die Privatabrechnung der 40 € bei der KV, woraufhin diese den Augenarzt bat, den Sachverhalt zu schildern. Dies tat er und trug vor, dass im Fall der betreffenden Patientin kein Notfall vorgelegen habe, der eine sofortige Behandlung erfordert hätte. Zudem seien am selben Tage bereits 25 Termine vergeben gewesen, so dass außer absoluten Notfällen keine weiteren Patienten angenommen werden konnten. Deshalb böte er, insbesondere wenn ein Patient im laufenden Quartal schon in vertragsaugenärztlicher Behandlung gewesen sei, an, das Ganze zunächst als „Zweitmeinung“ laufen zu lassen, was die Patientin ja auch freiwillig und trotz des Aufzeigens von Alternativen (andere Praxis, augenärztlicher Notdienst) angenommen habe. Im Rahmen der gewünschten Privatbehandlung habe sich dann eine zusätzliche kurative Komponente herausgestellt, so dass eben auch eine vertragsärztliche Behandlung erfolgt sei. Außerdem, dass äußerte der Kläger im weiteren Verlauf, sei seine Arbeitszeit abgelaufen gewesen. Aufgrund dieses Sachverhalts leitete die KV ein Disziplinarverfahren gegen den Augenarzt ein, in dessen Verlauf er u.a. weiter vortrug, nur Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung seien, privat in Rechnung gestellt zu haben. Die KV verhängte im Anschluss eine Geldbuße in Höhe von 2.500 €, da der Kläger gegen das Sachleistungsprinzip verstoßen habe. Zudem dürfe ein Vertragsarzt eine Behandlung nur in begründeten Fällen ablehnen, was vorliegend allerdings nicht der Fall gewesen sei. 

Die Entscheidung

Das Sozialrecht München bestätigt in seinem Urteil die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Geldbuße, denn die KV habe zurecht festgestellt, dass der klagende Augenarzt gegen das Sachleistungsprinzip verstoßen habe. Zudem hätte er nur dann das Recht gehabt, die (GKV-)Behandlung der Patienten in begründeten Fällen wie etwa einer kapazitätsmäßigen Überlastung abzulehnen. Eine solche lag aber am Behandlungstag nicht vor, denn sonst hätte der Kläger keine Zeit gehabt, die Patientin an diesem Tag zu behandeln. Durch die Privatabrechnung habe er zudem gegen die Vorschrift des § 128 Abs. 5a SGB V verstoßen, wonach Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten verstoßen. Letztlich habe der Augenarzt die Patientin auch fehlerhaft über seine Behandlungspflicht sowie die Voraussetzungen und Rechtmäßigkeit einer Privatabrechnung aufgeklärt und ihr die nachfolgende Durchführung einer unzulässigen Doppelabrechnung verschwiegen, wobei er zumindest grob fahrlässig handelte. 

Rechtsanwältin Walburga van Hövell
lennmed.de Rechtsanwälte
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