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Regress wegen Verordnung von Cannabis ohne Genehmigung

Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben seit März 2017 unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Haus- und Fachärzte dürfen getrocknete Cannabisblüten und -extrakte sowie Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon verordnen. Vor der erstmaligen Verordnung von medizinischem Cannabis muss der Patient die Genehmigung seiner Krankenkasse einholen.

Fehlt diese Genehmigung, haftet der Arzt für die Verordnungskosten in voller Höhe. Er kann sich nicht darauf berufen, dass die Krankenkasse anstelle Cannabis die Kosten für eine andere Leistung hätte tragen müssen. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle mit Urteil vom 20.03.2024 (Az. L 3 KA 51/23) entschieden.

Der Fall

Der klagende Vertragsarzt, Facharzt für Allgemeinmedizin in Niedersachsen, verordnete im 1. Quartal 2020 bei einer gesetzlich krankenversicherten Patientin unverarbeitete Cannabisblüten (Cannabis Flos Bedrocan) aufgrund der Diagnose Cluster-Kopfschmerz (ICD-10: G 44.0). Eine Genehmigung der Krankenkasse (KK) war von der Versicherten weder beantragt noch ihr erteilt worden.

Im April 2021 teilte der Kläger der KK mit, dass bei der Versicherten ausschließlich die Behandlung mit Cannabisblüten zu einer Beschwerdefreiheit geführt habe. Eine Medikation mit Metamizol, ASS, NSAR, Morphin subcutan sowie eine Sauerstofftherapie seien ohne Erfolg geblieben, eine Medikation mit Imigran habe zu schweren Nebenwirkungen geführt, die stationär behandelt worden seien. Die KK lehnte den Antrag auf Kostenübernahme für Cannabinoide gegenüber der Versicherten jedoch ab und verwies auf eine Therapie mit dem Fertigarzneimittel Dronabinol, welche sie für ein Jahr bis März 2022 genehmigte. Einen weiteren Antrag auf Übernahme der Kosten für Cannabinoide lehnte die KK im Mai 2022 unter Hinweis auf alternative Therapien wie z. B. Entspannungstechniken, Konsultation der Kopfschmerzklinik in Kiel und Physiotherapie ab.

Wegen der im Quartal I/2020 ohne Genehmigung verordneten Cannabisblüten verfügte die Prüfungsstelle im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Nachforderung i.H.v. 6.920,61 EUR. Der Betrag setzt sich aus den Kosten für die Cannabisblüten und einer Gebühr für Betäubungsmittel (BTM) abzüglich der Rabatte vom Apothekenabgabepreis zusammen.

Die Entscheidung

Klage und Berufung gegen den Regress sind erfolglos geblieben.

Das LSG Celle führt aus, der Kläger habe durch die Verordnung von Cannabisblüten ohne vorherige Genehmigung der KK gegen § 2 Satz 2 der Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses i. V. m. § 31 Abs. 6 Satz 2 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verstoßen und damit eine unwirtschaftliche Arzneimittelanwendung veranlasst. Unerheblich sei, ob die KK verpflichtet gewesen wäre, die Genehmigung zu erteilen. Zwar könne das Vorliegen der hierfür erforderlichen Voraussetzungen in einem Rechtsstreit zwischen Versichertem und KK geprüft werden. Im vorliegenden Fall habe der Kläger die Durchführung einer entsprechenden Vorab-Prüfung aber vereitelt, indem er die vertragsärztliche Verordnung der Cannabispräparate ohne derartige Prüfung unterschrieben habe. Löse der Patient diese in der Apotheke ein, so seien damit die Arzneikosten angefallen und die KK könne nur noch im Regresswege geltend machen, ihre Leistungspflicht habe nach den maßgeblichen rechtlichen Vorschriften nicht bestanden.

Ebenfalls sei unerheblich, ob der Kläger die genehmigungslose Verordnung der Cannabisblüten verschuldet habe. Ein Verschulden sei nach der Rechtslage keine Voraussetzung für die Nachforderung bzw. den Arzneimittelkostenregress. Auch eine eventuell gegen die Versicherte in Betracht zu ziehende zivilrechtliche Haftung entlaste den Kläger nicht, denn es gehe um seine Verantwortlichkeit als Vertragsarzt. Im Übrigen sei von jedem Vertragsarzt die Kenntnis grundlegender Regeln wie die Genehmigungsbedürftigkeit von Cannabis-Verordnungen zu erwarten, sodass ihm die Missachtung dieser Rechtslage auch als grobe Fahrlässigkeit anzulasten wäre.

Der Regress sei schließlich auch in voller Höhe gerechtfertigt. Zwar sehe § 106b Abs. 2a Satz 1 SGB V grundsätzlich vor, dass die Nachforderung auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen sei. Diese Regelung finde hier jedoch keine Anwendung, weil die der Versicherten tatsächlich ärztlich verordnete Leistung unzulässig gewesen sei. Dem Regressbetrag könnten deshalb die Kosten für eine alternative Behandlung mit Dronabinol-Tropfen, einer stationären Behandlung in einer Kopfschmerzklinik in Kiel und für Entspannungstechniken oder Physiotherapie nicht gegenübergestellt und in Abzug gebracht werden.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache im Hinblick auf die Einbeziehung unzulässiger Arzneimittelverordnungen in den Anwendungsbereich der Differenzregelung hat das LSG die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen. Diese ist in einem Parallelfall bereits eingelegt worden (Az. B 6 KA 5/23 R).

Hinweise für die Praxis

Die Entscheidung macht deutlich, dass im Vertragsarztrecht eine streng formale Betrachtungsweise herrscht. In der sozialgerichtlichen Rechtsprechung ist seit langem anerkannt, dass der Vertragsarzt bei unzulässigen Verordnungen zum Ersatz des gesamten Wertes des Verordnungsgegenstands verpflichtet ist, ohne dass es auf die Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen ankäme, die sich bei einem Vergleich mit einer zulässig zu verordnenden Alternative ergäben. Grund für die Anwendung dieses sog. „normativen Schadensbegriffs“ ist insbesondere, dass es ansonsten auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht mehr ankäme.

Auch der Bundesgerichtshof in Strafsachen bestimmt in Fällen des von Leistungserbringern oder Apothekern begangenen Abrechnungsbetruges den einer gesetzlichen KK entstandenen Vermögensschaden nach den Regeln des Sozialrechts. Dass durch ihre Leistung GKV-Versicherte ärztlich behandelt und die Körperschaften möglicherweise dadurch im Zeitpunkt der Behandlung von einer Leistungspflicht befreit würden, komme ihnen nicht in der Weise zugute, dass sie diese Behandlung unabhängig von den sozialrechtlichen Vorgaben abrechnen könnten (zuletzt BGH, Urteil vom 21.03.2024, Az. 3 StR 163/23).


RA Detlef Kerber

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