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Voraussetzungen des Vertragszahnarztwechsels innerhalb der Gewährleistungsfrist

Eine Versicherte hat keinen Anspruch auf Neuanfertigung von Zahnprothesen durch einen anderen Vertragszahnarzt ihrer Wahl, wenn die vom behandelnden Vertragszahnarzt durchgeführte prothetische Versorgung nicht mangelhaft ist. Auf die Frage, ob der Versicherten eine Weiterbehandlung durch ihren bisherigen Zahnarzt zumutbar ist, kommt es in diesem Fall nicht an. Macht die Versicherte geltend, dass sich die anatomischen Verhältnisse im Kiefer seit der Anfertigung des Zahnersatzes verändert haben, ist für eine Neuanfertigung von Zahnprothesen ein neuer Heil- und Kostenplan (HKP) erforderlich. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem Eilverfahren entschieden (Beschluss vom 11.01.2021 - L 11 KR 3701/20 ER-B).

Der Fall

Ein Facharzt für Oralchirurgie gliederte der Patientin am 20.11.2019 auf Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplanes (HKP) vom 05.09.2019 sowohl im Ober- (OK) als auch im Unterkiefer (UK) eine Totalprothese ein. An den Kosten beteiligte sich die gesetzliche Krankenkasse mit einem Festzuschuss. Bereits einen Tag nach der Eingliederung stellte sich die Patientin erneut in der Praxis des Zahnarztes vor und machte Druckstellen an beiden Prothesen geltend. Insgesamt kam es bis zum 19.02.2020 zu neun Nachbesserungen durch die Zahnarztpraxis. Ein von der Krankenkasse veranlasstes Mängelgutachten vom 06.06.2020 gelangte zu dem Ergebnis, dass die ausgeführten prothetischen Leistungen frei von Mängeln seien. Gleichwohl beharrte die Patientin auf weiterer zahnärztlicher Nachbehandlung, denn beim Tragen der Prothese entstünden behandlungsbedürftige Druckstellen und Schmerzen. Später lehnte sie die Weiterbehandlung durch den behandelnden Zahnarzt ab, da das Vertrauensverhältnis nachhaltig gestört sei.

Die gerichtliche Entscheidung

Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes begehrte die Patientin die Verpflichtung der Krankenkasse, einem Zahnarztwechsel zuzustimmen und die Kosten für eine Neuanfertigung oder Nachbesserung des Zahnersatzes bei einem anderen Zahnarzt zu übernehmen. Das LSG hat zweitinstanzlich die Beschwerde der Patientin zurückgewiesen, weil die von ihrem behandelnden Zahnarzt durchgeführte zahnprothetische Leistung nach gutachterlicher Feststellung gar nicht mangelhaft sei. Auf die Frage, ob der Patientin eine Weiterbehandlung durch ihren bisherigen Zahnarzt zumutbar sei, komme es daher nicht an. Die Gutachterin habe lediglich zusätzlich angemerkt, dass jeder neue Zahnersatz einer Zeit der Anpassung und Eingewöhnung bedürfe. Eine Adaptation an den neuen Zahnersatz sei nötig, eine Mitarbeit des Patienten dabei unverzichtbar. Dass die Patientin die Prothesen nicht mehr trage und die alten Prothesen wieder benütze, sei dafür kontraproduktiv. Die Ablehnung der neuen Prothesen aus optischen Gründen erschwere der Patientin die Adaptation an den neuen Zahnersatz. Dies stelle jedoch keinen Mangel an dem Zahnersatz dar.

Es sei auch nicht plausibel, dass sich die Mund- und Kieferverhältnisse seit Mai 2020 - Zeitpunkt der Begutachtung - entscheidend geändert haben sollten, da die Patientin weiterhin ihre alten Zahnprothesen trage. Außerdem fehle es für einen Anspruch auf Neuanfertigung von Prothesen an einem HKP, den die Krankenkasse genehmigen könnte. Ein neuer HKP wäre erforderlich, wenn davon ausgegangen würde, dass sich die anatomischen Verhältnisse im Mund inzwischen geändert hätten. Dadurch hätte sich die Genehmigung des HKP vom 05.09.2019 erledigt bzw. wäre gegenstandslos geworden. Dieser HKP sei außerdem nur für Zahnersatz maßgebend, der innerhalb von sechs Monaten nach seiner Genehmigung durch die Krankenkasse eingegliedert werde. Die Befristung der Genehmigung solle insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem HKP geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz oder teilweise gegenstandslos werde, aber gleichwohl durchgeführt werden könne. Im Übrigen solle die Krankenkasse - anders als bei der ärztlichen Behandlung - Gelegenheit haben, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können.

Anmerkungen für die Praxis

Gemäß §136a Abs.4 Sätze 3 ff. SGB V übernimmt der Zahnarzt für die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.

Dabei hat der gesetzlich krankenversicherte Patient dem bisherigen Zahnarzt die Möglichkeit der Nacherfüllung einzuräumen. Denn das Recht des Versicherten zur freien Arztwahl wird in der Zeit bis zum Abschluss einer bereits begonnenen Behandlung und darüber hinaus im Zeitraum der Gewährleistung auch in solchen Fällen eingeschränkt, in denen sich der Zahnersatz als unbrauchbar erweist. Eine Ausnahme gilt nur im Falle einer Unzumutbarkeit für den Patienten.

Bezogen auf die Beurteilung der Zumutbarkeit geht das Bundessozialgericht (Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R -) allerdings davon aus, dass der zahnärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt ist. Daher können keine hohen Anforderungen an die vom Versicherten geltend gemachte Unzumutbarkeit einer Nacherfüllung durch den bisher behandelnden Zahnarzt gestellt werden. Das gilt sowohl für Fälle, in denen der Mangel durch Nachbesserung behoben werden kann, als auch für Fälle, in denen eine Neuanfertigung erforderlich ist. Durch schwerwiegende Behandlungsfehler kann das für jede ärztliche Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis unabhängig davon zerstört werden, ob dieser Fehler die vollständige Unbrauchbarkeit zur Folge hat. Entsprechendes gilt, wenn der Zahnarzt einen später gutachtlich bestätigten Behandlungsfehler gegenüber dem Versicherten nachhaltig bestreitet und sich uneinsichtig zeigt oder wenn eine Beseitigung des Mangels bei Nachbesserungsversuchen wiederholt nicht gelingt. Auch Umstände, die in keinem Zusammenhang mit dem Verhalten des Zahnarztes stehen, können die Unzumutbarkeit begründen. So kann es dem Versicherten nach einem Wechsel seines Wohnortes auf Grund der konkreten Umstände (zurückzulegende Entfernung, Verkehrsverbindungen, Mobilität u.a.) unzumutbar sein, den bisher behandelnden Zahnarzt für die Erneuerung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes in Anspruch zu nehmen. 


RA Detlef Kerber
lennmed.de Rechtsanwälte
Bonn | Berlin | Baden-Baden