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Dem guten Frager ist schon halb geantwortet – oder: Fragen, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzen sind grundsätzlich unzulässig

Die Frage eines Krankenversicherers bei Vertragsabschluss nach bestehenden „Anomalien“ ist in Bezug auf Zahnfehlstellungen unklar und berechtigt den Krankenversicherer nicht zum nachträglichen Ausschluss der Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen. Das entschied das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main, das sich mit der Erstattung von Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung zu befassen hatte (Urt. v. 24.03.2021 – 7 U 44/20).

Sachverhalt

Im März 2017 beantragte der Kläger bei dem beklagten Versicherungsunternehmen den Abschluss einer privaten Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Versichert werden sollte dessen damals neunjährige Tochter. Die in dem Versicherungsantrag enthaltenen Gesundheitsfragen beantwortete der Kläger hinsichtlich seiner mitzuversichernden Tochter sämtlich mit „nein“. Dabei verneinte er u.a. auch die Frage, ob „in den letzten drei Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate [z. B. Brustimplantate] und/oder Unfallfolgen (ggfs. Kostenträger nennen), die nicht ärztlich und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?“.

Nach Vertragsabschluss erlitt die versicherte Tochter des Klägers in der ersten Sommerferienwoche 2017 einen Unfall, bei dem sie sich einen Zahn abbrach, der infolgedessen rekonstruiert werden musste. Auch eine kieferorthopädische Behandlung war indiziert. Die behandelnde Kieferorthopädin erstellte einen Heilbehandlungs- und Kostenplan, den der Kläger bei der Beklagten einreichte. Die voraussichtlichen Gesamtkosten sollten sich auf knapp EUR 7.500,00 belaufen. Für bei der Tochter bereits vorgenommene Maßnahmen wurde dem Kläger am 31.12.2017 ein Betrag in Höhe von EUR 507,74 in Rechnung gestellt.

Die beklagte Krankenversicherung lehnte die Erstattung der Kosten für diese kieferorthopädische Behandlung ab und teilte mit, der Vertrag sei wegen einer Anzeigepflichtverletzung dergestalt anzupassen, dass die Leistungspflicht für Kieferanomalien/Zahnfehlstellungen sowie deren Ursachen und Folgen entfalle. Die entsprechende Vertragsänderung wurde durch Nachtrag zum Versicherungsschein dokumentiert.

Der Kläger forderte das beklagte Versicherungsunternehmen anschließend anwaltlich mehrfach auf, die Kostenübernahme bezüglich der kieferorthopädischen Behandlung zu erklären sowie die in Rechnung gestellten Aufwendungen zu erstatten. Diesen Aufforderungen kam das Versicherungsunternehmen nicht nach, so dass sich der Kläger veranlasst sah, gegen das Versicherungsunternehmen zu klagen. Erstinstanzlich war der Kläger noch gescheitert. Die hiergegen gerichtete Berufung vor dem OLG hatte überwiegend Erfolg.

Vertragsanpassung unberechtigt

Die Beklagte war nach Auffassung des OLG nicht berechtigt, nach § 19 Abs. 4 S. 2 VVG eine Anpassung des Versicherungsvertrags durch Aufnahme des streitgegenständlichen Risikoausschlusses durchzuführen. Es fehle bereits an einer Anzeigepflichtverletzung durch den Kläger im Sinne des § 19 Abs. 1 VVG. Soweit bei seiner Tochter ein Engstand der Molaren vorgelegen und ihm bekannt gewesen sei, sei dies nicht anzeigepflichtig gewesen.

Bei dem Engstand handele es sich weder um eine Unfallfolge noch um eine Krankheit im versicherungsvertraglichen Sinne. Hierunter sei regelmäßig ein anomaler Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringe. Dass der Engstand im Molarenbereich hier im nachgefragten Zeitraum zu einer solchen Störung körperlicher Funktionen führte, habe auch die Versicherung nicht behauptet. Sie habe vielmehr darauf abgestellt, dass es sich bei dem Engstand um eine Anomalie handele und der Kläger deswegen gehalten gewesen wäre, die Zahnfehlstellung in Form des Engstandes anzugeben.

„Anomalie“ unklar

Die Antragsfrage nach Anomalien sei jedoch unklar. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht erkennbar, was unter einer Anomalie im Zahnbereich zu verstehen sei. Antragsfragen seien aus Sicht eines verständigen, aufmerksamen Versicherungsnehmers vor dem Hintergrund der Versicherung, die abgeschlossen werden soll und dem daraus für ihn erkennbaren Aufklärungsinteresse des Versicherers auszulegen. Laut Duden verstehe man unter einer Anomalie eine Abweichung vom Normalen, eine körperliche Fehlbildung. Unter einer körperlichen Fehlbildung dürfte der durchschnittliche Versicherungsnehmer aber eher eine Missbildung oder eine Behinderung verstehen als eine Zahn- und Kieferfehlstellung. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht erkennbar, wo die Grenze zwischen bloßem „Schönheitsfehler“ und Anomalien zu ziehen sei. Vielmehr bleibe dies seiner subjektiven Einschätzung vorbehalten.

Jedenfalls aber verlange die Frage nach Anomalien dem Versicherungsnehmer eine Wertung ab. Fragen, die dem Versicherungsnehmer Wertungen abverlangen, seien gleichwohl unzulässig und begründeten deshalb keine Anzeigepflicht.

Im Übrigen sei dem Begriff der Anomalie eine gewisse Dauerhaftigkeit immanent. Hieran fehle es aber, da der physiologische Zahnstatus der neunjährigen Tochter des Klägers aufgrund fortschreitenden Wachstums und Zahnwechsels naturgemäß Änderungen unterworfen sein könne.

Rechtsanwältin Bita Foroghi, LL.M. oec.
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