Wird bezüglich Zahnersatzes ein Heil- und Kostenplan durch eine Krankenkasse genehmigt, so hat der behandelnde Zahnarzt nach Anlage 2 Nr. 6 S. 6 Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) sechs Monate Zeit, seine Leistung zu erbringen. Maßgeblich für die Einhaltung der Frist ist dabei der Zeitpunkt der Eingliederung und nicht der Beginn von vorausgehenden Vorbereitungsmaßnahmen, wie kürzlich das Sozialgericht München per Gerichtsbescheid vom 28.06.2023 (Az. S 38 KA 5130/21) verlautbaren ließ.

Hintergrund

Der Kläger war zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er plante für einen seiner Patienten im Jahr 2017 eine Kronenversorgung im Oberkiefer betreffend die Zähne 11, 21. Hierzu erstellte er einen Heil- und Kostenplan, den die Krankenkasse des Patienten am 23.08.2017 genehmigte. Die Widerspruchsstelle der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung, welche über die sachlich-rechnerische Berichtigung des Zahnersatzes entschied, verwies darauf, dass der Heil- und Kostenplan sechs Monate, also bis zum 23.02.2018, gültig gewesen sein. Konnte diese Frist nicht eingehalten werden, wäre innerhalb der sechs Monate ein Verlängerungsantrag zu stellen gewesen. Die Eingliederung des Zahnersatzes sei aber am 02.03.2018 erfolgt und damit außerhalb der Gültigkeit des genehmigten Heil- und Kostenplans. Eine Verlängerung sei zudem bei der betroffenen Krankenkasse nicht vermerkt gewesen.

Der Kläger erhob gegen diese Entscheidung Klage beim Sozialgericht München unter Verweis darauf, zum Zeitpunkt der Präparation habe ein genehmigter Heil- und Kostenplan vorgelegen. Außerdem habe er von sich aus bei der betroffenen Krankenkasse wegen einer Verlängerung angefragt und nach telefonischer Auskunft sei die Genehmigung verlängert worden. Um dies zu beweisen, legte der Kläger eine Dokumentation vor, in welcher unter dem Datum 06.02.2018 folgendes vermerkt ist: "Anruf AOK: Telef. Genehmigung verlängert bei unverändertem Befund". Zudem sei das Einsetzen der betreffenden Kronen am 02.03.2018 und damit lediglich eine Woche nach Fristablauf erfolgt.

Die im Prozess beigeladene Krankenkasse teilte dagegen im Verfahren schriftlich mit, das vom Kläger dokumentierte Telefonat sei in ihrem System nicht dokumentiert und es sei auch keine Verlängerung des Gültigkeitszeitraums gespeichert worden.

Zur mündlichen Verhandlung erschienen dann trotz Ladung weder der Kläger noch die beigeladene Krankenkasse, weswegen das SG München per Gerichtsbescheid über den Antrag des Klägers entschied, den Bescheid über die sachlich-rechnerische Berichtigung aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Beträge – sofern einbehalten – zur Auszahlung zu bringen.

Die Entscheidung

Das Sozialgericht wies die Klage als unbegründet zurück, denn die Beklagte habe die vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung gem. § 106d Abs. 1, 2 SGB V rechtmäßig vorgenommen, schließlich habe der Kläger die Regelung in Anlage 2 Nr. 6 S. 6 BMV-Z – welche für ihn als Vertragszahnarzt verbindlich seien – nicht eingehalten. Danach würden Festzuschüsse nur gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert würde. Dies war hier aber nicht der Fall. Auch auf die Präparation im genehmigten Zeitraum komme es nicht an, denn nach dem eindeutigen Wortlaut der Anlage 2 Nr. 6 S. 6 BMV-Z ist nicht auf den Zeitpunkt abzustellen, in welchem notwendige Vorbehandlungsmaßnahmen stattfinden, sondern auf den Eingliederungszeitpunkt des Zahnersatzes.

Daneben konnte der Kläger nicht zur Überzeugung des Gerichts nachweisen, dass die beigeladene Krankenkasse telefonisch einem Verlängerungsantrag stattgegeben habe, da diese Entsprechendes nicht in ihrem System vermerkt habe. Die Dokumentation des Klägers sei insofern nicht ausreichend. Dies deswegen, weil im Zusammenhang zu der eventuellen Fristverlängerung zwei unterschiedliche Aussagen vorlagen. Die pauschale Dokumentation vom 06.02.2018, aus der sich auch nicht ergebe, mit welchem Mitarbeiter der Krankenkasse dieses Telefonat geführt worden sei, entspreche auch nicht den Anforderungen der objektiven Beweislast, wonach derjenige die Beweislast für Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen.

Fazit

Grundsätzlich muss Zahnersatz in dem Zeitraum eingegliedert werden, der laut entsprechendem und genehmigten Heil- und Kostenplan dafür vorgesehen ist. Ist dieser Zeitrahmen nicht einzuhalten, so ist ein entsprechender Verlängerungsantrag zu stellen. Am besten schriftlich und wenn die Zeit dafür nicht reicht, dann ist eine telefonische Verlängerungszusage wenigstens ausführlich in der Patientenakte zu dokumentieren inkl. Name des Sachbearbeiters der Krankenkasse, welcher den Verlängerungsantrag mündlich bewilligt hat.

Rechtsanwältin Walburga van Hövell, LL.M. (Medizinrecht)

lennmed.de Rechtsanwälte

Bonn | Berlin | Baden-Baden

Stichworte: Zahnersatz Eingliederung, Gültigkeit Heil- und Kostenplan, Verlängerung 6-Monatszeitraum